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腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH）48例分析
胡红文 高然 邓继红 蔡金凤 李文莉
昆明市妇幼保健院 昆明 650031
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摘要：目的：通过对48例腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH）的术式分析，探讨该术式的优点及临床运用价值。方法：自2000年10月至2003年3月，我院194例因各种良性妇科疾病而须行子宫切除术中48例采用腹腔镜筋膜内子宫切除术，146例采用经腹筋膜内子宫切除术。结果：腹腔镜筋膜内子宫切除术平均手术时间112min（70—185min），平均出血量165ml（30—300ml），平均住院日8—10天。结论：腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH）手术时间虽较经腹筋膜内子宫切除术长，但出血量少，术后下床及通气，进食时间，平均住院日均较经腹筋膜内子宫切除术少。
关键词：腹腔镜 筋膜内子宫切除术
中图分类号：R713.4, 文献标识码：B.
随着社会的进步，人民生活水平的提高，患者对子宫切除术后的生活质量要求越来越高，传统的全子宫切除术已不能满足目前患者及医生的要求，我院自2000年10月至2003年3月对194例患者中48例采用腹腔镜筋膜内子宫切除术，146例采用经腹筋膜内子宫切除术，两组手术各有特点，现报道如下：
1、 临床资料
1、 1一般资料：腹腔镜组48例，其中子宫肌瘤30例，子宫肌腺症14例，功能性子宫出血4例，经腹组146例，子宫肌瘤88例，子宫腺肌症56例，功能性子宫出血2例。
1、 2手术方法；
1、2、1、麻醉：腹腔镜组均采用全麻，经腹组全部为连续硬膜外麻醉。
1、2、2、体位：两组病例均全部采用膀胱截石位。
1、2、3、切口：腹腔镜组全部为腹壁三个穿刺点，经腹组101例为横切口，45例为腹部直切口。
1、2、4、手术设备及器械：所有腹腔镜设备及手术器械均为德国WISAP品牌。
1、2、5、手术步骤：腹腔镜组：于脐下缘穿刺形成气腹后，穿刺鞘套，放入10mm腹腔镜， 于耻联上3cm，腹中线旁5—10cm作第二、三穿刺点，两孔间距要超过10cm，放置手术器械，双极电凝钳钳夹双侧子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，并剪断，如行附件切除术则同法切断骨盆漏斗韧带，于膀胱子宫反折腹膜间隙注射稀释催产素10ml，剪开膀胱子宫反折腹膜，稍向下推膀胱，分离宫旁组织，用特制的子宫套圈套扎宫颈但不拉紧套圈，转为阴道操作，钳夹宫颈两侧，用校正棒经宫颈一直穿透宫底中央，根据宫颈大小，选择不同直径的宫颈旋切器，以校正棒为支点旋切宫颈、颈管，直达宫底，并穿透宫底，取出校正棒及旋切器，放入内凝止血棒，将内凝器温度设置为120℃，内凝止血，腹腔镜下收紧宫颈上的套圈并加固行腔内打结，再次套圈套扎2次，扩开左下腹操作孔至15mm鞘套，放入组织粉碎器，将宫体及瘤体缩小后取出。经腹组：开腹后断扎子宫圆韧带，卵巢固有韧带、输卵管，若不保留附件则切断骨盆漏斗韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，向下推膀胱，无需像全子宫切除术那样将膀胱推离至宫颈外口下方，切断并双重缝扎子宫动静脉，转为阴道操作（同腹腔镜组），在台上手术者于子宫动静脉断端上1cm处切除宫体，先用1号可吸收丝线缝扎内口，再连续锁边缝合宫颈外层筋膜层，不缝合盆底腹膜，常规关腹。
2、 结果：
2、1，手术时间
腹腔镜组为80—185min，平均137min，经腹组为45—160min，平均102min，2组比较，有显著差异（P＜0.01）见表1。
2、2，术中出血量
腹腔镜组为20—150ml，平均数65ml，经腹组为100—450ml，平均275ml，两组比较，有显著差异（P＜0.01）见表1。
表1
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术 式 |
平均手术时间（min） |
平均出血量ml） |
| 腹腔镜组 |
137 |
65 |
| 经腹组 |
102 |
275 |
P |
＜0．01 |
＜0．05 |
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2、3，术后情况：
以两组病例术后发热例数，下床活动、通气、进食时间及平均住院日比较，见表2。
表2 |
术 式 |
术后发热例数 |
下床及进食时间（小时） |
通气时间（小时） |
平均住院日 |
腹腔镜组 |
3 |
20 |
14 |
8---10 |
经腹组 |
8 |
36 |
32 |
8---15 |
P |
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＜0．05 |
＜0．05 |
＜0．05 |
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3、 讨论：
1991年德国著名内镜专家Kurt Semm教授发明了腹腔镜筋膜内子宫切除术（Classical
Intrafascial SEMM Hysterectomy CISH）并为该术式设计了由德国WISAP公司生产的内凝器，组织粉碎器，宫颈旋切器，该术式以腹腔镜微创技术行子宫切除术，由于不开腹，无腹壁较大切口，胃肠功能影响少，因此术后恢复较快，同时因为该术式切除了宫颈癌好发部位---宫颈移行带，大大降低宫颈癌的发生率，由于不切断主、骶韧带，盆底神经及血管且因为应用特制的宫颈旋切器、内凝器，手术时间短，损伤输尿管、膀胱、直肠的机会少，出血量少，并防止术后阴道及内脏脱垂，阴道长度无缩短，术后性生活质量高，我们在开展该术式的过程中受到一些启发，在开腹手术的病员中也应用宫颈旋切器及内凝器来完成筋膜内子宫切除术，同样也取得了较好的效果，两种术式进行比较，有以下优缺点：
腹腔镜筋膜内子宫切除术的优点是：
在镜下完成手术，为微创手术，由于不开腹，无腹壁较大手术疤痕，胃肠功能影响小，下床活动快，术后恢复快，住院时间短，能够在术后较早的回到正常生活和工作中，这一点显得越来越重要，缺点是：要求医院投入较多资金购买腹腔镜设备及手术器械，同时要求医师有较成熟的镜下操作技术和了解设备性能的能力，因此大规模普及尚有难度，由于费用较传统手术高，部分患者不能接受该术式，但是相信随着我国人民生活水平的不断提高，会有越来越多的患者接受该术式。
经腹筋膜内子宫切除术的优点为它同样具有CISH不切断主、骶韧带，盆底神经、血管可预防宫颈癌，阴道不缩短，无内脏脱垂的优点，医院只需购买一套宫颈旋切器和内凝器，无需高昂的腹腔镜设备及手术器械，对手术医师要求不高，仅需学习使用宫颈旋切器及内凝止血棒，熟练掌握全子宫切除术的医师能很快掌握该术式，由于使用了特制的宫颈旋切器，该术式不需将膀胱下推至宫颈外口处，它的出血量少，损伤直肠、膀胱的机会少，因此手术较安全，费用较低，但由于不是在腹腔镜下完成子宫切除，有悖于Kurt
Semm教授设计初衷，不具有微创优点，两种术式经过实际比较，各有其适用人群，各有其优缺点，应根据各自医院及病员情况，选择适当术式。
参考文献：
1．戴钟英，子宫切除术的指征及术式和手术 途经的选择，实用妇产科杂志，2000.16（2）.61—62.
2．赵铀，筋膜内全子宫切除术的应用，实用妇产科杂志2000.16（2）.65—66.
3．Semm K Intrafascial Hysterectomy Kiel—Gernmany Christian
Alcrechts University.1993
4．张爰容，王巧娣，腹腔镜子宫切除术38例分析，实用妇产科杂志，1995.11（6）.317—318.
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